FECHA: Febrero de 2009.
El siguiente caso clínico fue preparado por Dras.:
Diana Isabel Corrales Mesa (Residente de Tercer Año de la Especialización Clínica en Ortodoncia)
Elizabeth Echeverri González (Residente de Tercer Año de la Especialización Clínica en Ortodoncia)
Ortodoncista a cargo: Dr. Alejandro Sánchez Uribe.
Residente de ortodoncia a cargo: Dra. Elizabeth Echeverri González
Cirujano a cargo: Dr. José N. Radi Londoño
ASESORES DEL STAFF:
Dr. José Vicente Vallejo, Cirujano Maxilofacial
Dr. José N. Radi Londoño
Dr. Alejandro Sánchez, Ortodoncista
Dra. Claudia Vargas, Ortodoncista
Dra. Patricia Mejía, Residente otorrinolaringología
Lizbeth Murillo, Sicóloga practicante
HISTORIA CLÍNICA
IDENTIICACIÒN
SEXO: Femenino
ESTADO CIVIL: Soltera
LUGAR DE NACIMIENTO: Medellín (Antioquia)
EDAD: 20 años
TIPO DE VINCULACIÓN EN SALUD: Ninguna
OCUPACIÓN: Estudiante Universitaria
FUENTE DE INFORMACIÓN: La paciente
2. MOTIVO DE CONSULTA
Inicial (Octubre de 2005): “Desde hace tiempo me dijeron que me tenían que cortar el hueso” señala la mandíbula “la mordida la tengo mala y me dijeron que me afectaba la respiración, que eso es lo que me hace respirar por la boca”. En la actualidad se encuentra en la última fase ortodóncica previa a la cirugía ortognática; el ortodoncista y la residente tratante y el cirujano maxilofacial consideran que la paciente cumple con los requisitos ortodóncicos prequirúrgicos que proporcionan estabilidad y puede ser intervenida quirúrgicamente.
3. ENFERMEDAD ACTUAL Y REVISIÓN DE SISTEMAS
Paciente que en el año 2005 consulta en la Facultad de Odontología de la Universidad de Antioquia con el fin de iniciar tratamiento ortodóncico por motivación de tipo estético y funcional, ya que observaba su mandíbula grande y desviada y además profesionales con los cuales había consultado para realizar tratamiento de odontología general le habían recomendado consultar con especialistas ya que según ellos la paciente requería tratamiento de ortodoncia y cirugía ortognática. En Octubre de 2005 se diagnostica en la paciente una maloclusión esquelética y dental clase III y se inicia tratamiento con enfoque ortodóncico quirúrgico descompensando las relaciones dentoalveolares con extracción de primeros premolares superiores. La paciente actualmente se encuentra satisfecha con el enfoque terapéutico.
4. ANTECEDENTES MÉDICO – ODONTOLÓGICOS PERSONALES
ANTECEDENTES MÉDICOS
Tratamiento medico actual: (+)
Hematológicos: (-)
Quirúrgicos: (+)
Traumáticos: (-)
Hospitalarios:(-)
Farmacológicos:(-)
Alérgicos: (+)
Respiratorios: (+)
Otros: (-)
Observaciones:
Tratamiento médico actual: Toma anticonceptivos orales para regular periodo menstrual y controlar acné en cara y espalda.
Quirúrgicos: Excisión de papiloma en talón de pie izquierdo hace 6 años sin complicaciones.
Alérgicos/respiratorios: Rinitis alérgica (polvo, frío y animales) sin tratamiento constante, esporádicamente la controla con Cetirizina.
ANTECEDENTES ODONTOLÓGICOS
Visita al odontólogo regularmente, cepillado 3 veces al día y usa seda dental diariamente. Le han realizado procedimientos de promoción y prevención, operatoria, cirugía oral menor (exodoncia de 14, 24 y terceros molares en el 2005) y ortopedia (mentonera y plano de mordida anterior a los 10 años aproximadamente con uso poco frecuente durante un año). La paciente se encuentra en tratamiento activo de ortodoncia desde hace un poco más de tres años; presenta aparatología ortodóncica bimaxilar con bandas con tubos soldados en molares y brackets prescripción tipo Roth en las demás piezas. La terapéutica instaurada en la paciente ha consistido en la descompensación dentoalveolar con exodoncias de primeros premolares superiores, alineación, nivelación, cierre de espacios y coordinación de arcos previa a la intervención quirúrgica.
5. ANTECEDENTES MÉDICO ODONTOLÓGICOS FAMILIARES
Médicos: Abuela paterna asmatica (fallecida). No relata otros antecedentes de importancia.
Odontológicos: Antecedentes de prognatismo mandibular en el padre.
6. ESTADO SOCIOECONÓMICO ACTUAL
La paciente es la mayor de dos hermanos. Vive con su madre, hermano y abuela materna en casa propia estrato 2. Tiene acceso a todos los servicios públicos. La paciente es estudiante universitaria y no desempeña ninguna actividad laboral. El sustento del hogar está a cargo de la abuela (pensionada) y la madre (almacenista en la Alcaldía del Municipio) y los gastos de su tratamiento ortodóncico y quirúrgico son asumidos en su mayor parte por la abuela y en menor proporción por su madre (actualmente se está gestionando un préstamo en banco para costear la cirugía).
7. EXAMEN FÍSICO
Paciente ubicada en las tres esferas (tiempo, persona y espacio), en buenas condiciones generales, orientada, colaboradora y motivada. Responde coherentemente al interrogatorio. Piel morena, hidratada y afebril al tacto. Tipo corporal mesomorfo. Eje longitudinal axial y corporal no coinciden ya que el eje facial presenta inclinación hacia la izquierda con respecto al corporal. Presenta leve descenso del hombro izquierdo. Talla: 1,58 mts. Peso: 54 Kgs.
8. EXAMEN FACIAL
Índice craneal: 75.3% Indica cráneo dolicocefálico
Índice facial: 110% Indica rostro leptoprosopo
A. ANÁLISIS FRONTAL
Simetría: presenta predominio transversal y vertical derecho.
Orejas: tamaño mediano, inserción en tercio medio, presenta oreja derecha más descendida. Angulo cefaloconchal normal en ambas orejas pero un poco mayor en la izquierda razón por la cual se observa más en pantalla que la derecha.
Ojos: medianos, ovalados, el ojo izquierdo es más expresivo (grande) que el derecho, nevus en el parpado inferior del ojo derecho a 1mm del canto externo, exposición de escleras de 1mm bilateral. Presencia de ojeras (fascies adenoideas).
Plano bipupilar: descendido a la derecha.
Nariz:
Evaluación extranasal:
Piel gruesa.
Dorso amplio.
Laterorrinia grado I rama larga izquierda.
Giba osteocartilaginosa de 2mm.
Punta nasal poco definida.
Base nasal normal.
Evaluación intranasal :
Mucosa congestiva hipersecretante
Varices septales bilaterales en ambas fosas
Tabique recto
Cornetes normales
Cresta basal derecha no contactante
Labios: consistencia normal y coloración un poco pálida; labio inferior grueso y superior normal, línea bermellón y arco de cupido bien definido. Labio superior mide 8,5mm e inferior 11,8 mm; en reposo se observa eversión del labio inferior con exposición de 3mm de mucosa húmeda. Plano bicomisural desnivelado, descendido en el lado izquierdo. Distancia interlabial en reposo: 4mm.
Maxilar: clínicamente el plano oclusal se observa desnivelado, descendido a la izquierda 2mm aproximadamente a nivel de molares, en la región anterior el plano se encuentra descendido al lado derecho pero es debido a la extrusión que posee el 11.
Exposición de incisivos en reposo: 5mm superior e inferior 0mm.
Sonrisa: sonrisa papilar asimétrica por mayor elevación de la comisura del lado derecho exponiendo en este lado hasta región premolar y en el lado izquierdo hasta el canino. Exposición de 100% de incisivos superiores y 55% de incisivos inferiores.
Tercio medio de cara: región paranasal e infraorbitaria hipoplásicas, región malar con proyección normal.
Mentón: Forma ovalada con su lóbulo derecho más expresivo que el izquierdo, desviado en forma evidente hacia la derecha aproximadamente 6mm, tanto en estado de reposo como al realizar el selle labial se observa contracción e hipertonicidad de los músculos mentonianos y periorales.
B. ANÁLISIS SAGITAL
Perfil: convexo.
Tipo facial: divergente anterior.
Nariz: perfil ligeramente convexo.
Ángulo nasolabial: ligeramente obtuso (casi recto).
Ángulo frontonasal: obtuso
Labios: leve incompetencia, distancia interlabial en reposo: 4mm. Proquelia y eversión del labio inferior.
Región paranasal: hipoplasica.
Región malar: normal.
Región infraorbitaria: hipoplásica.
Surco mentolabial: superficial.
Región mandibular: Hipergonia evidente.
Distancia mentón cuello: 50mm
Grado de lipodistrofia: I
C. ANALISIS FUNCIONAL
Respiración: mixta con predominio oral.
Fonación: normal.
Deglución: atípica con empuje lingual simple.
Masticación: bilateral con predominio izquierdo.
Hábitos: Posición de la lengua baja y anterior
Musculatura mentoniana: hipertonicidad leve-moderada aun en posición de reposo labial
9. EXAMEN ESTOMATOLÓGICO
A. ATM:
Apertura máxima: 49mm.
Patrón de apertura; desviación a la izquierda al inicio de la apertura recuperando al centro al final de ésta.
Patrón de cierre: desviación hacia la derecha al final del cierre.
Palpación muscular: tonicidad y función normal, ausencia de sintomatología dolorosa.
B. TEJIDOS BLANDOS INTRAORALES:
Lengua de tamaño, textura y color normal, indentaciones en regiones laterales, inserción de frenillo lingual en tercio anterior del vientre lingual.
Torus palatino pequeño.
Surco vestibular, frenillos, piso de boca, glándulas salivales y resto de estructuras clínicamente normales en color, forma y textura.
Amígdalas grado II.
Mallampati grado II.
Úvula grado II.
TEJIDOS PERIODONTALES:
Edema y eritema marginal y papilar leve generalizado.
Biotipo periodontal: promedio superior e inferior.
Pigmentación melánica en encía insertada.
Presencia de placa blanda en tercio cervical y lingual de molares inferiores, y vestibular de molares superiores.
Desnivel de rebordes gingivales entre 11 y 21 debido a extrusión de 11.
Sondaje promedio de 1-2mm, sangrado ausente.
TEJIDOS DENTARIOS:
Fórmula dentaria:
X 17 16 15 X 13 12 11 21 22 23 X 25 26 27 X
X 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 44 45 46 47 X
Extraídos (X)
Presenta restauraciones en resina en buen estado en 17(O), 27 (O), 37 (O) y 47(O).
Sellantes en 16, 15, 24, 26, 35, 34, 44, 45 y 46.
Surcos pigmentados en 12, 22 y molares.
E. OCLUSIÓN ESTÁTICA:
ALINEACIÓN Y SIMETRÍA
ARCO SUPERIOR:
Forma: ovalado.
Tamaño: mediano.
Simetría: leve asimetría anteroposterior y transversal con hemiarco izquierdo un poco más estrecho transversalmente que el derecho.
Distancia intercanina: 35.3mm.
Distancia intermolar: 44.8mm.
Rotaciones: 17MP, 16DP, 25MP, 26MP.
Inclinaciones: no se observan.
Diastemas: no se observan.
Desnivel de rebordes marginales: 17–16, 16–15, 25–26, 26–27
Desnivel de bordes incisales: 11-21 (11 extruido)
ARCO INFERIOR:
Forma: ovalado.
Tamaño: mediano.
Simetría: Relativa simetría transversal y anteroposterior.
Distancia intercanina: 26.3mm.
Distancia intermolar: 41.2mm.
Rotaciones: 36DL.
Inclinaciones: 36D.
Ausencia de diastemas
Desnivel de rebordes marginales: 37-36, 36–35, 35-34, 44-45, 45–46, 46-47.
PLANO TRANSVERSAL
Línea media dental superior desviada 1.0mm. a la izquierda con respecto a la línea media facial de referencia.
Línea media dental inferior desviada 4mm. a la derecha con respecto a la línea media facial de referencia.
Mordida cruzada localizada entre 15-13/45-44
PLANO SAGITAL
Sobremordida horizontal (overjet): -7mm (11-21/42-41-31) y -5mm (21/32)
Mordida cruzada anterior de 13-22/33-43
Relación dental diente a diente bilateral
Relación molar clase III bilateral, la derecha a 1mm de clase I y la izquierda a 4mm de clase I
Relación canina clase III bilateral, la derecha a 6mm de clase I y la izquierda a 10mm de clase I.
PLANO VERTICAL
Overbite: 2.5mm. (11-21/42-41-31-32).
Falta de acople vertical a nivel de 16/46
Curva de Spee: Casi plana a ambos lados
COORDINACIÓN DE ARCOS
Cuando se manipulan los modelos y se articulan simulando los movimientos quirúrgicos de observa estabilidad en todos los planos, relaciones molares clase II, relaciones caninas clase I, overjet de 2mm, overbite de 2mm, líneas medias coincidentes y falta de acople vertical y transversal a nivel de molares del lado derecho.
OCLUSIÓN DINAMICA
No hay deflexión mandibular.
Lateralidad izquierda: lado de trabajo contacto entre 25/36, 26/37, en el lado de balance contactan 17/47.
Lateralidad derecha: lado trabajo contacto entre 17/47, en el lado de balance contactan 22/34, 26/37.
Máxima protrusiva 6mm asintomática a expensas de molares
10. AYUDAS DIAGNÓSTICAS
El análisis de Sanín y Savara indica dientes de tamaño grande en general excepto para incisivos inferiores y molares superiores e inferiores los cuales son tamaño promedio.
BOLTON TOTAL: No aplica por ausencia de 14 y 24.
BOLTON ANTERIOR: 76.28% lo que nos indica un exceso de masa dentaria maxilar anterior con respecto a los dientes mandibulares anteriores de 0.5mm aproximadamente (discrepancia despreciable)
C. RADIOGRAFÍA PANORÁMICA
Fórmula dental:
X 17 16 15 X 13 12 11 21 22 23 X 25 26 27 X
X 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 44 45 46 47 X
Tipo de dentición: permanente; todos los dientes se encuentran en estadío de Nolla 10.
Tabique nasal: recto.
Fosas nasales: se observa relativa obstrucción en ambas fosas nasales por velamiento radiográfico siendo mayor en la derecha que en la izquierda.
Senos maxilares: amplios, ambos se observan con velamiento radiográfico que impide evaluar su neumatización
Trabeculado óseo alveolar y basal: normal con crestas óseas interdentales aplanadas y espacio del ligamento periodontal aumentado.
Cóndilos: se observa relativa simetría en forma y tamaño entre ambas estructuras condilares.
Ramas mandibulares: Altura de ramas mandibulares relativamente simétrica. Imagen de borde basilar bien definido con ángulos goniacos y escotadura antegonial pronunciada especialmente al lado derecho.
Cuerpo mandibular: Presenta asimetría de cuerpos mandibulares, siendo el del lado izquierdo de mayor longitud que el del lado derecho. Raíces divergentes: 13/12, 22/23, 33/34, 41/42, 43/44
Raíces convergentes:15/13, 11/21, 25/26, 35/34, 44/45
Proporción corona–raíz: 1:2 generalizada excepto 32, 31 y 41 que poseen raíces ligeramente más cortas con ápices redondeados.
Dilaceración apical leve 34 y 44 a distal.
Otras observaciones: Múltiples imágenes radiopacas en las coronas dentales compatibles con aparatología ortodóncica Línea media dental superior desviada 1mm a la derecha y la inferior 5mm a la derecha respecto a la línea media de referencia. Aquellas medidas que no involucran el punto Gn se encuentran relativamente simétricas, pero aquellas que involucran a Gn especialmente la medida Go-Gn son mayores en el lado izquierdo indicando una asimetría evidente a nivel del cuerpo mandibular.
D. RADIOGRAFÍA CEFÁLICA POSTEROANTERIOR
E. RADIOGRAFÍA CEFÁLICA LATERAL
Base de cráneo: tamaño normal con rotación caudal (esto debe tenerse en cuenta para la lectura de las medidas angulares que involucran el plano SN), ángulo SN-Articular disminuido debido a la rotación horaria de la base de cráneo anterior.
Maxilar superior: En sentido anteroposterior todas las medidas indican que se encuentra protruído. En tamaño el maxilar es pequeño según la medida ENA-ENP. En sentido vertical las medidas que no involucran el plano SN indican una adecuada inclinación del plano palatino.
Mandíbula: Todas las medidas indican una posición adelantada. En sentido vertical los ángulos FH-PM y ángulo goniaco se encuentra aumentados lo que indica una rotación horaria, además se observa un aumento en el ángulo goniaco inferior que indica a una rotación del cuerpo mandibular abajo y atrás. Tanto la rama como el cuerpo mandibular se encuentran de tamaño aumentado.
Norma compuesta de McNamara: Indica una relación clase III, debido a un micrognatismo maxilar combinado con macrognatismo mandibular, además presenta la altura facial anteroinferior aumentada.
Intermaxilar: Se encuentra una relación esquelética Clase III (mesioclusión) indicada por la medida negativa de Wits y el ángulo ANB.
Malar: Los ángulos S-N-O y el N-O-A se encuentran levemente aumentados y la distancia O-Perp Na se encuentra levemente disminuída lo que indica un malar con adecuada e incluso aumentada proyección sagital, pero recordemos que estas medidas se encuentran alteradas por la angulación de base de cráneo, por lo tanto no son confiables y al guiarnos por el examen clínico se observa una adecuada proyección malar.
Mentón: La distancia del ICI-Me se encuentra aumentada lo cual sugiere una macrogenia vertical, en el plano sagital el mentón posee un adecuado desarrollo. La proporción Gl-Sn/Sn-Mn esta alterada por un aumento del tercio inferior.
Dentoalveolar: Los incisivos superiores poseen una adecuada inclinación y posición respecto al perfil de los maxilares; los incisivos inferiores presentan buena angulación con respecto al plano mandibular y están protruídos con respecto al perfil de los maxilares. La distancia del incisivo inferior al plano mandibular está aumentada indicando un exceso dentoalveolar vertical a este nivel.
Tejidos Blandos: El Angulo de Convexidad (G-Sn Pog) se encuentra a 6º indicando un perfil convexo. La relación Gl-Sn y Sn-Me cuyo resultado es 0.8 se interpreta como un aumento del tercio anteroinferior en comparación con el tercio medio. La proporción vertical labio-mentón de 0.4 se interpreta como un aumento de la distancia stomion inferior al mentón en comparación con la distancia stomion superior a subnasal. También se observa a nivel de tejidos blandos prognatismo maxilar y mandibular, ángulo nasolabial casi recto (92º), protrusión del labio inferior, exposición de los incisivos superiores con respecto al labio superior aumentada, surco mentolabial con profundidad normal y distancia interlabial aumentada (incompetencia labial).
11. LISTADO DE HALLAZGOS
SISTÉMICO:
Rinitis alérgica no controlada
OROFUNCIONAL:
Respiración mixta con predominio oral
Deglución atípica con empuje lingual simple
Masticación bilateral con predominio izquierdo
Selle labial forzado
Hipertonicidad de los músculos del mentón
FACIAL:
Índice craneal dolicocefálico
Índice facial leptoprosopo
Perfil convexo
Tipo facial divergente anterior
Predominio transversal y vertical derecho
Planos bipupilar descendido a la derecha
Plano bicomisural descendido a la izquierda
Fascies adenoideas
Sonrisa papilar asimétrica (mayor elevación de comisura derecha)
Hipoplasia de tercio medio
Ángulo nasolabial recto
Tercio inferior de cara aumentado
Distancia interlabial aumentada
Proquelia y eversión del labio inferior
Mentón desviado a la derecha
PERIODONTAL:
Inflamación de encía marginal y papilar leve generalizada asociada a presencia de irritantes locales (biopelícula)
Pigmentación melánica en encía insertada
Biotipo periodontal promedio superior e inferior
TEJIDOS BLANDOS:
Lengua en posición baja y adelantada
Mallampati, úvula y amígdalas grado II
DENTAL Y OCLUSAL:
Presenta 26 dientes permanentes en general con buena integridad
14, 24, 38, 48, 18 y 28 extraídos
Ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal generalizados
Rotaciones, inclinaciones y desniveles de rebordes en ambos arcos
Relaciones dentales de clase III
Arco superior con leve asimetría sagital y transversal
Arco inferior relativamente simétrico sagital y transversalmente
Exposición aumentada de incisivos superiores en reposo
Sobremordida horizontal de -7mm (11-21/42-41-31) y -5mm (21/32)
Mordida cruzada anterior de 13-22/33-43
Sobremordida vertical de 2.5mm. (11-21/42-41-31-32)
Falta de acople vertical entre 16/46
Curva de spee casi plana a ambos lados
Clínicamente línea media dentaria inferior desviada 4mm a la derecha y la superior desviada 1mm a la izquierda respecto a la facial.
Mordida cruzada posterior entre 15-13/45-44
ATM:
Apertura máxima 49mm
Desviación a la izquierda al inicio de la apertura recuperando al centro al final de ésta
Desviación hacia la derecha al final del cierre.
ESQUELÉTICO:
Relación esquelética clase III en tamaño debido a un micrognatismo maxilar y dextroprognatismo mandibular acompañado de una rotación horaria mandíbular lo que conlleva a una altura anteroinferior aumentada. Relación esquelética clase III en posición ya que aunque ambos maxilares están protruidos, la protrusión es mayor a nivel mandibular.
Macrogenia vertical
Incisivos inferiores protruídos
Exceso dentoalveolar anteroinferior
Cuerpos mandibulares asimétricos (izquierdo más elongado que el derecho).
Asimetría vertical a nivel de los planos de la base del maxilar superior, oclusal y el antegonial (descendido al lado izquierdo).
Reborde basilar y lóbulo del mentón derecho más prominente que el izquierdo.